1. INFECCIÓN
DEL TRACTO URINARIO RECURRENTE
Cuando un paciente presenta
2 o más episodios de ITU en los últimos 6 meses o 3 o más episodios de ITU en
los 12 meses previos hablamos de ITU recurrente (ITUr). Es importante
establecer la diferencia
entre recaída y reinfección para poder determinar un mejor enfoque
terapéutico. La recaída (20% de ITUr) se debe a la persistencia y reaparición
de la cepa infecciosa original, generalmente dentro de las primeras 2-3 semanas
de una cura aparente y ocurre habitualmente tras pautas de tratamiento
antibiótico corto o inadecuado, o en relación con la coexistencia de una
enfermedad dad urológica subyacente (cálculos
renales, presencia de un catéter no retirado o prostatitis crónica). La reinfección (80% de ITUr)
habitualmente está causada
por una cepa diferente de la original, aunque también puede ser causada
por la misma cepa que persiste en el tracto gastrointestinal, ocurre
generalmente más de 2 semanas después de la ITU inicial, y es más frecuente en
mujeres jóvenes sexualmente activas, mujeres posmenopáusicas y pacientes con
ciertos trastornos urológicos, como incontinencia urinaria, cistoceles,
pacientes con vejigas neurógena o antecedentes de cirugía ginecológica previa.
La ITUr en los hombres se debe generalmente a una anomalía urológica, siendo la
uropatía obstructiva por hipertrofia prostática la más común, o una prostatitis
crónica
2. INFECCIÓN
DEL TRACTO URINARIO RELACIONADA CON LA ASISTENCIA SANITARIA
La ITU relacionada con la
asistencia sanitaria (RAS) es la que aparece en el paciente hospitalizado a
partir de las 48 horas o en el paciente ambulatorio pero que recibe asistencia
sanitaria. Habitualmente aparece en relación con el uso de catéteres urinarios
y/o tras la realización de procedimientos urológicos de alto riesgo,
entendiendo como tal aquel que conlleva un sangrado de la mucosa urinaria como
la resección transuretral de próstata, la biopsia prostática transrectal y la
manipulación endourológica o percutánea por litiasis ureteral
3. BACTERIURIA
ASINTOMÁTICA
Es importante diferenciar la
ITU de la BA, que se define como el aislamiento de un recuento bacteriano
significativo (≥ 105 ufc/ml) en una muestra de orina recogida, transportada y
procesada de modo adecuado en una persona que no presenta síntomas ni signos de
infección urinaria. La cuantificación permite diferenciar la BA de la
contaminación uretral y la ausencia de clínica permite diferenciarla de las ITU
sintomáticas
4. ETIOLOGÍA
Más del 95% de las ITU son
monomicrobianas, por lo que la recuperación de más de un microorganismo puede
de contaminación durante la recogida de la muestra. En las ITU no complicadas, las
enterobacterias son las bacterias aisladas con más frecuencia, siendo E. coli el agente causal en el
75- 95% de los episodios. En las ITUc y las ITU-RAS, aunque E. coli sigue siendo el principal
agente causal, aumenta la frecuencia relativa de infecciones por otras
enterobacterias, además de Pseudomonas spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp. y levaduras; El
conocimiento de los patrones de sensibilidad de los microorganismos implicados
con más frecuencia es importante para la selección de una terapia empírica
adecuada. La resistencia complica la elección del tratamiento, provoca cambios
en tratamientos empíricos y puede llevar a fallos terapéuticos. Para guiar el
tratamiento empírico, además de la sensibilidad antibiótica hay que considerar
datos clínicos como si se trata de una ITUc, el sexo, la edad y los tratamientos
antibióticos previos.
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Tabla 5: Principales especies/grupos bacterianos
aislados en urocultivo de mujeres con infección del tracto urinario bajo no
complicada
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5. ETIOPATOGENIA
Las infecciones urinarias no
complicadas (ITU) comienzan cuando los uropatógenos que residen en el intestino
contaminan el área periuretral (paso 1) y pueden colonizar la uretra. La
migración posterior a la vejiga (paso 2) y la expresión de pili y adhesinas dan
como resultado la colonización e invasión de las células paraguas superficiales
(paso 3). Las respuestas inflamatorias del huésped, incluida la
infiltración de neutrófilos (paso 4), comienzan a eliminar las bacterias
extracelulares. Algunas bacterias evaden el sistema inmune, ya sea a
través de la invasión de la célula huésped o mediante cambios morfológicos que
resultan en resistencia a los neutrófilos, y estas bacterias experimentan
multiplicación (paso 5) y formación de biopelículas (paso 6). Estas
bacterias producen toxinas y proteasas que inducen el daño de la célula huésped
(paso 7), liberando nutrientes esenciales que promueven la supervivencia
bacteriana y la ascensión a los riñones (paso 8). La colonización renal
(paso 9) da como resultado la producción de toxina bacteriana y daño al tejido
del huésped (paso 10). Si no se trata, las infecciones urinarias pueden
progresar a bacteriemia si el patógena cruza la barrera epitelial tubular en
los riñones (paso 11).
Los uropatógenos que causan
infecciones urinarias complicadas siguen los mismos pasos iniciales que los
descritos para las infecciones no complicadas, incluida la colonización
periuretral (paso 1), la progresión a la uretra y la migración a la vejiga
(paso 2). Sin embargo, para que los patógenos causen infección, la vejiga
debe estar comprometida. La causa más común de una vejiga comprometida es
el cateterismo. Debido a la respuesta inmune robusta inducida por el
cateterismo (paso 3), el fibrinógeno se acumula en el catéter, proporcionando un
ambiente ideal para la unión de uropatógenos que expresan proteínas de unión al
fibrinógeno. La infección induce la infiltración de neutrófilos (paso 4),
pero después de su unión inicial a los catéteres recubiertos con fibrinógeno,
las bacterias se multiplican (paso 5), forman biopelículas (paso
6), promueve el daño epitelial (paso 7) y puede provocar la infección de
los riñones (pasos 8 y 9), donde la producción de toxinas induce daño tisular
(paso 10). Si no se trata, los uropatógenos que causan infecciones
urinarias complicadas también pueden progresar a bacteriemia al cruzar la
barrera de las células epiteliales tubulares (paso 11).
Referencias.
1. Yuste
Ara, J. R., del Pozo, J. L., & Carmona-Torre, F. (2018). Infecciones del tracto urinario. Medicine -
Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 12(51), 3020–3030.
2.
Flores-Mireles A, Walker J, Caparon
M, Hultgren S. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection
and treatment options. Nature Reviews Microbiology. 2015;13(5):269-284.
3. Harrison.,
Longo D. Manual de medicina. México, etc.: McGraw Hill Education; 2013.
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